English Español Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Full name *Date of birth *Phone *Email *Is it okay to email you?YesNoAddressEmergency contact nameEmergency contact phoneWhat are your main skin concerns? *Acne/breakoutsFine lines/wrinklesDark spots/melasmaRednessDrynessExcess oilLarge poresScarringSensitivityUneven skin toneOtherHow would you describe your skin type? *Normal/CombinationOilySensitiveDryMild acneModerate acneMature & agingWhat skin care products are you currently using? (morning and night) *What makeup products are you currently using?Does your job or lifestyle require you to work or work out outdoors?YesNoDo you wax your facial skin on a regular basis?YesNoIf yes, when was the last time?Have you ever had facials, chemical peels, microdermabrasion, or any resurfacing treatments?YesNoIf yes, was it within the last month?YesNoAre you currently using Retin-A/tretinoin or other retinoids?YesNoAre you using benzoyl peroxide?YesNoDo you have any allergies or sensitivities? *Food/fruitFragranceSunscreensCosmeticsMedicineIodine/shellfishLatexPollenAnimalsAlpha hydroxy acidsOtherWhat medications and supplements do you currently take? *Are you currently using any of the following?Accutane/isotretinoinAntibioticsBirth controlNone of theseDo any of the following apply to you? *Hormonal imbalancesThyroid issuesDiabetesHigh blood pressurePregnantTrying to become pregnantBreastfeedingCold soresEczemaPsoriasisRecent surgeriesNone of theseWhat would you like to achieve with this consultation? * using it Have How did you hear about us?Consent *I consent to receive a virtual skin consultation, including skincare and cosmetic treatment recommendations. I understand this consultation is for cosmetic and skincare guidance and does not replace medical care. I confirm that the information I provided in this questionnaire is truthful and complete.Electronic signature — type your full name *Date *Submit Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nombre completo *Fecha de nacimiento *Teléfono *Correo electrónico *¿Está bien si te enviamos correos electrónicos?SíNoDirecciónNombre de tu contacto de emergenciaTeléfono de tu contacto de emergencia¿Cuáles son tus principales preocupaciones sobre tu piel? *Acné/brotesLíneas finas/arrugasManchas oscuras/melasmaEnrojecimientoSequedadExceso de grasaPoros dilatadosCicatricesSensibilidadTono desigual de la pielOtro¿Cómo describirías tu tipo de piel? *Normal/mixtaGrasaSensibleSecaAcné leveAcné moderadoMadura y con signos de envejecimiento¿Qué productos para el cuidado de la piel usas actualmente? (por la mañana y por la noche) *¿Qué productos de maquillaje usas actualmente?¿Tu trabajo o estilo de vida requiere que trabajes o hagas ejercicio al aire libre?SíNo¿Te depilas el vello facial con cera regularmente?SíNoSi respondiste que sí, ¿cuándo fue la última vez?¿Te has realizado faciales, peelings químicos, microdermoabrasión o algún tratamiento de renovación de la piel?SíNoSi respondiste que sí, ¿fue en el último mes?SíNo¿Usas actualmente Retin-A/tretinoína u otros retinoides?SíNo¿Usas peróxido de benzoilo?SíNo¿Tienes alguna alergia o sensibilidad? *Alimentos/frutasFraganciasProtectores solaresCosméticosMedicamentosYodo/mariscosLátexPolenAnimalesAlfa hidroxiácidosOtro¿Qué medicamentos y suplementos tomas actualmente? *¿Usas actualmente alguno de los siguientes?Accutane/isotretinoínaAntibióticosAnticonceptivosNinguno de estos¿Alguna de las siguientes opciones aplica en tu caso? *Desequilibrios hormonalesProblemas de tiroidesDiabetesPresión arterial altaEmbarazadaIntentando quedar embarazadaAmamantandoHerpes labialEczemaPsoriasisCirugías recientesNinguno de estos¿Qué te gustaría lograr con esta consulta? *¿Cómo te enteraste de nosotros?Consentimiento *Doy mi consentimiento para recibir una consulta virtual de la piel, incluyendo recomendaciones de cuidado de la piel y tratamientos cosméticos. Entiendo que esta consulta es para orientación cosmética y del cuidado de la piel y no reemplaza la atención médica. Confirmo que la información que proporcioné en este cuestionario es verdadera y completa. de las de Firma electrónica — escribe tu nombre completo *Fecha *Enviar