English Español Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Full name *Date of birth *Phone *Email *Is it okay to email you?YesNoAddressEmergency contact nameEmergency contact phoneWhat are your main skin concerns? *Acne/breakoutsFine lines/wrinklesDark spots/melasmaRednessDrynessExcess oilLarge poresScarringSensitivityUneven skin toneOtherHow would you describe your skin type? *Normal/CombinationOilySensitiveDryMild acneModerate acneMature & agingWhat skin care products are you currently using? (morning and night) *What makeup products are you currently using?Does your job or lifestyle require you to work or work out outdoors?YesNoDo you wax your facial skin on a regular basis?YesNoIf yes, when was the last time? currently to currently Have you ever had facials, chemical peels, microdermabrasion, or any resurfacing treatments?YesNoIf yes, was it within the last month?YesNoAre you currently using Retin-A/tretinoin or other retinoids?YesNoAre you using benzoyl peroxide?YesNoDo you have any allergies or sensitivities? *Food/fruitFragranceSunscreensCosmeticsMedicineIodine/shellfishLatexPollenAnimalsAlpha hydroxy acidsOtherWhat medications and supplements do you currently take? *Are you currently using any of the following?Accutane/isotretinoinAntibioticsBirth controlNone of theseDo any of the following apply to you? *Hormonal imbalancesThyroid issuesDiabetesHigh blood pressurePregnantTrying to become pregnantBreastfeedingCold soresEczemaPsoriasisRecent surgeriesNone of theseWhat would you like to achieve with this consultation? *How did you hear about us?Consent *I consent to receive a virtual skin consultation, including skincare and cosmetic treatment recommendations. I understand this consultation is for cosmetic and skincare guidance and does not replace medical care. I confirm that the information I provided in this questionnaire is truthful and complete.Electronic signature — type your full name *Date *Submit Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Nombre completo *Fecha de nacimiento *Teléfono *Correo electrónico *¿Está bien si te enviamos correos electrónicos?SíNoDirecciónNombre de tu contacto de emergenciaTeléfono de tu contacto de emergencia¿Cuáles son tus principales preocupaciones sobre tu piel? *Acné/brotesLíneas finas/arrugasManchas oscuras/melasmaEnrojecimientoSequedadExceso de grasaPoros dilatadosCicatricesSensibilidadTono desigual de la pielOtro¿Cómo describirías tu tipo de piel? *Normal/mixtaGrasaSensibleSecaAcné leveAcné moderadoMadura y con signos de envejecimiento¿Qué productos para el cuidado de la piel usas actualmente? (por la mañana y por la noche) *¿Qué productos de maquillaje usas actualmente?¿Tu trabajo o estilo de vida requiere que trabajes o hagas ejercicio al aire libre?SíNo¿Te depilas el vello facial con cera regularmente?SíNoSi respondiste que sí, ¿cuándo fue la última vez?¿Te has realizado faciales, peelings químicos, microdermoabrasión o algún tratamiento de renovación de la piel?SíNoSi respondiste que sí, ¿fue en el último mes?SíNo¿Usas actualmente Retin-A/tretinoína u otros retinoides?SíNo y sí, enteraste ¿Usas peróxido de benzoilo?SíNo¿Tienes alguna alergia o sensibilidad? *Alimentos/frutasFraganciasProtectores solaresCosméticosMedicamentosYodo/mariscosLátexPolenAnimalesAlfa hidroxiácidosOtro¿Qué medicamentos y suplementos tomas actualmente? *¿Usas actualmente alguno de los siguientes?Accutane/isotretinoínaAntibióticosAnticonceptivosNinguno de estos¿Alguna de las siguientes opciones aplica en tu caso? *Desequilibrios hormonalesProblemas de tiroidesDiabetesPresión arterial altaEmbarazadaIntentando quedar embarazadaAmamantandoHerpes labialEczemaPsoriasisCirugías recientesNinguno de estos¿Qué te gustaría lograr con esta consulta? *¿Cómo te enteraste de nosotros?Consentimiento *Doy mi consentimiento para recibir una consulta virtual de la piel, incluyendo recomendaciones de cuidado de la piel y tratamientos cosméticos. Entiendo que esta consulta es para orientación cosmética y del cuidado de la piel y no reemplaza la atención médica. Confirmo que la información que proporcioné en este cuestionario es verdadera y completa.Firma electrónica — escribe tu nombre completo *Fecha *Enviar